1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Szer. Samul Charlak, obywatel ziemski, 48 lat, żonaty.
2. Data i okoliczności zaaresztowania:
15 marca 1940 r. o godz. 24.00 w nocy NKWD-ziści przyszli do mojego mieszkania i zażądali, abym dobrowolnie im wydał trzy karabiny maszynowe i 15 magazynków. Przeprowadzili rewizję, szukając w mieszkaniu i w kieszeniach. Zabrali mnie, nie dali pożegnać się z dziećmi, gdyż zaraz wracam.
3. Nazwa obozu, więzienia lub miejsca przymusowych prac:
Siedziałem w więzieniu trzy i pół miesiąca, potem wywieźli mnie do Słucka, gdzie siedziałem dwa miesiące.
4. Opis obozu, więzienia:
[Następnie] wywieźli mnie na północ, do Komi ASRR, do obozu C[z]ibiu, posiołek Uchta [sic!]. Obóz był ogrodzony parkanem i drutem kolczastym. Mieszkałem w baraku na gołych deskach, nie rozbierałem się przez całą zimę. Jak tylko zdjąłem buty, bo nogi mi spuchły, od razu mi te buty ukradli.
5. Skład więźniów, jeńców, zesłańców:
W obozie była masa przestępców różnego rodzaju i narodów [?], przeważnie kryminaliści. Stosunki były bardzo złe.
6. Życie w obozie, więzieniu:
Praca była od 6.00 rano do 18.00 wieczór. Pracowałem w lesie, w odległości do dziesięciu kilometrów od obozu. Normy nie mogłem wyrobić, gdyż była bardzo wysoka, a ja byłem głodny, słaby i chory. Wyżywienie było bardzo nędzne: wodnista zupa, a chleb jak czasem – 500, a nawet 300 g. Ubrania własne załatane i trzewiki ze starych opon samochodowych.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Przy badaniu męczyli mnie. Gdy siedziałem trzy i pół miesiąca w Nieświeżu, żona kilka razy, dużo razy, starała się o widzenie, lecz nie dopuścili. Żona mi podała 300 rubli, a ja tych pieniędzy nie otrzymałem.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Siedząc w marcu w więzieniu, w piwnicy, gdzie podłoga była cementowa, a ściany mokre, zachorowałem tak, że się nie mogłem ruszać. Prosiłem o pomoc lekarską, lecz prośba moja nie została uwzględniona. Leżąc chory na dyzenterię w szpitalu w Cibiu [Uchta; nieczytelne]. Zmarł ks. Czaban z Woli Stefanowskiej, który przed śmiercią mnie prosił, że jak kiedyś wrócę do kraju, żebym zawiadomił rodzinę jego.
9. Czy i jaka była łączność z krajem i rodzinami?
Z rodziną połączenia [?] nie miałem.
10. Kiedy został zwolniony i w jaki sposób dostał się do armii?
Na koniec sierpnia 1941 r. zostałem zwolniony i 12 września przyjechałem transportem do Tocka [Tockoje], gdzie wstąpiłem do armii.
Miejsce postoju, 25 lutego 1943 r.