1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Kanonier Jacek Grzybowski, student politechniki, wolny.
2. Data i okoliczności zaaresztowania:
13 kwietnia 1940 r., wywieziony z rodziną do ZSRR.
3. Nazwa obozu, więzienia lub miejsca przymusowych prac:
Siewierokazachstańskaja obłast, krasnoarmiejskij rajon. Kołchoz.
4. Opis obozu, więzienia:
Warunki mieszkaniowe i higieniczne fatalne.
5. Skład więźniów, jeńców, zesłańców:
75 proc. rodzin urzędniczych, oficerów Wojska Polskiego itp. Około 90 proc. Polaków.
Wzajemne stosunki dobre.
6. Życie w obozie, więzieniu:
Przymusowa praca przy robotach ziemnych, rolnych itp. Wynagrodzenie przykładowe: wypełniający powyższy kwestionariusz za okres od maja do grudnia 1940 r. zarobił 38 rubli. Do zesłańców nie stosowali wynagrodzenia, jakie otrzymywali tamtejsi ludzie.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Stosunek nieprzychylny.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Pomoc lekarska słaba.
9. Czy i jaka była łączność z krajem i rodzinami?:
Łączność z krajem i pozostałą rodziną bardzo nikła.
10. Kiedy został zwolniony i w jaki sposób dostał się do armii?:
Możność wydalania się z rejonu przyznana na podstawie amnestii wrześniowej. Zgłoszenie do armii pisemne we wrześniu 1941 r. Odpowiedź wstrzymująca. Wyjazd do armii w lutym 1942 r.