| Imię i nazwisko | Jan Zawodnik |
| Imiona rodziców | Jan i Maria z Karasów |
| Wiek | 40 lat |
| Wyznanie | rzymskokatolickie |
| Zawód | rolnik |
| Miejsce zamieszkania | Śmietanki, gm. Brzeźnica, pow. Kozienice, [nieczytelne] |
Dnia 6 sierpnia 1943 r., podczas okupacji niemieckiej, przyjechali na naszą gromadę, tj. Śmietanki, Niemcy, z której to gromady zabrali Dzika Stanisława i Wolszczaka Władysława, i Michalaka Jana i wszystkich wyżej wymienionych rozstrzelali: Dzik Stanisław został zastrzelony w naszej gromadzie na ogrodzie ob. Śmietanki Władysława, natomiast Michalak Jan i Wolszczak Władysław zostali rozstrzelani w Kozienicach w parku. Za prawdziwość wyżej wymienionych, czy faktycznie byli zabici, składam własny podpis.