| Imię i nazwisko | Adam Dzik |
| Imiona rodziców | Jan i Zofia z d. Kórach |
| Wyznanie | rzymskokatolickie |
| Zawód | rolnik |
Oświadczam, co następuje: W dniu 5 kwietnia 1944 r., podczas okupacji niemieckiej, na naszą gromadę, tj. Wólkę Ukazową, przyjechali Niemcy wraz z policją i zaczęli mas[owe] aresztowania tejże gromady. Część aresztowanych zostało zwolnione, a resztę zabrali do obozu koncentracyjnego Gross-Rosen, to są:
1) Ceglaż Stanisław,
2) Mucharski Antoni,
3) Sapijanka Jan,
4) Dunka Stefan,
5) Piskór Władysław.
Wszyscy wyżej wymienieni zostali wymordowani w bestialski sposób przez zwyrod[nialców?] hitlerowskich w obozie [...] między rokiem 1944 a 1945. Za prawdziwość świadczę własnym podpisem.