1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Plutonowy Tomasz Filipiński, 42 [lata], woźny, żonaty.
2. Data i okoliczności zaaresztowania:
Wzięty do niewoli 27 września 1939 r.
3. Nazwa obozu, więzienia lub miejsca przymusowych prac:
Obóz jeniecki Brody, od 13 grudnia Stare Jarycze [Jaryczów Stary] k. Lwowa. Od 15 lipca 1940 r. Kozłów.
4. Opis obozu, więzienia:
Teren folwarku, [mieszkanie] w stajniach, [warunki higieniczne] niedostateczne.
5. Skład więźniów, jeńców, zesłańców:
Polacy i kilku Żydów, poziom umysłowy i moralny średni, wzajemne stosunki dobre.
6. Życie w obozie, więzieniu:
Normalnie pobudka, apel stanu, prace ziemne i drogowe, normy wysokie, trudne do wyrobienia; wynagrodzenie przeważnie za pracę, często nie wypłacano (przywłaszczali je sobie strażnicy z komendantem); życie koleżeńskie dobre, brak oświaty i kultury.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Podczas przeprowadzania badań straszyli Sybirem, grożąc naganem, odgrażali się, że świata nie będziemy oglądać.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Pomoc lekarska niedostateczna, chorych goniono do pracy.
Podczas ewakuacji do Rosji został zabity ppor. Wiktor Poluszyński ze służby łączności i ppor. Kieliszek broń. p. tot. [?], sierż. Dymek zadźgany bagnetem w Złoczowie.